子宫内膜癌主要的两种类型,内膜样癌(ⅰ型癌,占80%以上,预后较好)和浆液性乳头状癌(upsc,ⅱ型癌,约占5%~10%),各有其独特的临床、病理组织学和分子水平的表现。这两种癌的癌前病变各不相同。
ⅰ型癌的癌前病变
ⅰ型癌前病变最早的分子学改变(包括kras突变和pten功能丧失)可在腺体发生任何形态学变化前检测出来。这些病变最初是通过分子生物学方法确定的,已被命名为子宫内膜上皮内肿瘤(ein)。
ein的基本诊断标准包括:① 结构:局部间质内腺体过度生长。② 细胞学改变:灶状密集腺体和背景腺体的细胞学表现不同,有不典型增生的腺体改变。③ 体积>1 mm3,最大直径>1 mm。
ein与高分化腺癌的鉴别是很困难的。从细胞学特征难以区别,目前认为有无间质反应是鉴别的重要依据。kurman等(1994年)提出判断浸润的主要形态指征有以下几点:① 腺体不规则浸润伴有间质反应。与正常增殖期内膜间质细胞的区别是细胞为梭形,胞浆红染,而增殖期间质细胞为卵圆形,胞浆空或嗜碱性。② 腺体融合,单个腺体之间无间质分隔,腺体互相连接形成一复杂“迷宫”样结构。有的腺体上皮搭桥或“出芽”,有的表现为“背靠背”。who(2003年)提出一种以腺体拥挤融合、间质消失为特征的新的间质侵袭方式,称为扩张性侵袭。这一新概念的引入可以减少ⅰ型癌的漏诊。③ 复杂的乳头状结构。有的乳头中央有少量纤维分枝,有的乳头中央纤维、血管轴心非常纤细,几乎看不到血管,呈绒毛管状结构。④内膜广泛鳞状上皮化生伴有核异型,超过2 mm2区域。
关于内膜增生与内膜癌的关系,一般认为不典型增生是ⅰ型癌的“前驱病变”。ferenzy和beergeron等(1989年)对子宫内膜增生病例进行了随访,随访1~26.7年,癌变率在非典型增生中为33%,而在无非典型增生病变中为0。kurman等(1985年)报告170例未经治疗的内膜非典型增生病例,随访26年,约25%进展为ⅰ型癌。
ⅱ型癌的癌前病变
对于upsc癌前病变的认识尚不一致。upsc预后差,为了早期发现、早期治疗,提高对于upsc癌前病变的认识非常重要。
早期upsc的名称
子宫内膜上皮内癌(eic)一词被作为upsc的“前驱病变”(原位型upsc)。这种暂定的upsc前驱病变,现今被who分类称为浆液性eic(serous eic),最初由sherman于1992年提出,并由ambros等于1995年开始正式使用。几乎同时,spiegel等(1995年)将这种病变描述为子宫内膜原位癌(ecis)。eic或ecis的定义是形态等同于upsc的明显恶性的肿瘤细胞取代子宫内膜表面上皮或腺体,而没有肌层和间质侵犯。两者的概念不完全相同,ecis的诊断名称未被广泛采用。在活检病理诊断中,仅根据形态学表现难以区分内膜高度不典型增生与原位癌。同时由于子宫内膜正常组织与宫颈不同,它没有基底膜,而腺体有基底膜,因此,子宫内膜腺体原位癌是存在的。子宫内膜癌间质浸润而没有肌层浸润,称为内膜内的子宫内膜癌。
子宫表面癌(usc或ssc)与eic的含义基本相同,患者预后也相似,不同之点是usc内膜间质局部有浸润,分期为ⅰ期或ⅱa期。
wheeler等(2000年)把eic和usc肿瘤直径≤1 cm的病例统称为子宫微小浆液性癌(musc)。他们认为eic不同于其他部位的原位癌,它可能表现为子宫内膜局部没有浸润现象,而有子宫外的病变存在,是一种特殊的临床分期。用eic和usc不能完全反映肿瘤的生物学特性,可能误导临床医师认为此瘤仅仅是内膜表面的癌,因此推荐用musc的名称,有指导临床医师选择治疗方案和判断预后的意义。
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